ミスをしてしまいました!



必ずあること

仕事でのトラブル、ミスはつきものです。
反省するだけではダメなのです。

次回どうやって回避するのか
どのように未然に防ぐのかをしっかり
検証、構築していかなくては
なりません。

では今回の事例をもとに
検証していきましょう!

何が起きたのか?

本来、本を作るときに
表紙、1折、2折、3折・・・
と並べて丁合していきます。

中綴(針金を打つ仕様)の場合は3折の上に2折、2折の上に1折がかぶさります。

この本来の仕様でやるべきところ
3折を使わず、
2折、2折、1折
と2折りが2つで3折がない本を作ってしまった!

大事な情報が抜けてしまったのです。

さあ大変!!

しかも気が付かず納品。

2つのミス
  • 間違えて作ってしまった
  • 気が付かず納品してしまった

そうなんです。ここで2つのミスをおかしてます。
1つは作る工程→発生
もう一つは気が付かず納品→流出
ということです。

新人B子
作った時に間違えに気が付かないものですか?
ふるふる
そうなんです。
作業途中は神経を張っていますが
途中集中力も切れるのです。
新人B子
でも間違えて仕方ないは
通用しないですよね。
ふるふる
もちろんです。
だから様々な検知器があるんだよ。
新人B子
でも今回はその検知器は
役に立ってないですよね。
はい。
ふるふる
その原因について
次に説明しましょう!

原因の特定

原因は直接的なことや様々な要因があるので少し整理してみます。

発生に関する原因
  • 作業員の確認不足による載せ間違え
  • 前工程(折工程)で混入させた
  • CCDカメラの作動状態が正常でなかった

まあ一般的にはこんな感じです。
が、しかし本当の原因の特定は
ここからです。
まず、
作業員の確認不足>ですが

作業員はなぜ確認を怠ったの?

  • 眠たかった
  • つかれていた
  • 他のことを考えていた

さらにヒアリング調査(原因となった直接当事者と)

ここポイントです。

作業員は嘘をつく可能性もあります。
言いにくいこともあります。

この環境をなくすために会社側は風通しのよい風土を作ることを目指しています。
結果、疲れていて集中力を欠いていたとの回答

前工程(折工程)で混入させた
さらにその前工程の印刷時に2折と3折が
1つのパレットに積み合わさり、
識別がしにくかったとの回答

CCDカメラの作動状態が正常でなかった
後に検証してみた結果、
CCDカメラの設定は正常であったが
間違えたものが入ると機械からリジェクト(排出)
させる信号に異常が見られた。
機械的、電気的にみても
きわめて稀なケース。

が一言で片づけると劣化であるが、
実際には紙粉や埃が舞い込んで
付着したものが悪さしたようだ。

流出の原因
入荷枚数・途中工程メーター・最終工程ヤレ数量の記載が
あいまいであったため履歴を追えなかった。

体裁的には数値管理してあるのに
記載が曖昧とは・・

管理不行き届き

ですね。

新人B子
曖昧な記載とか
あるのですか?
ふるふる
よくありますね。だいたい50枚かなあ・・
と思っていても実際は80枚あったり
ふるふる
数えることに慣れていない人は
よくよることです。
新人B子
そうなんですか・・
ふるふる
はい。本来ならあってはいけないこと
んですが・・
新人B子
改善しなくてはいけませんね。

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改善策

ではどのように改善していけばよいでしょうか。
よく使う言葉ですが、実際は仕事の中では
一番難しい内容です。

改善策
  • 作業員の体調を管理する
  • 機械の定期点検を実施する
  • 履歴を追うシステムを構築する

まず、<作業員の体調管理>に関しては
体調が悪い場合などにはこちらから
顔色を伺うことも大事ですが、
無理がきかない状態であるときは

とにかく申告させる。
そんな風土作りが必要です。

具体的にはミーテイング回数を増やすことや
ランチミーティングなどを積極的に実施することが必要です。

<機械の定期点検実施>に関しては
どうしてもエンジニア、オペレーターは
機械が動く箇所の給油にとらわれている傾向があるので
センサー類や電気系の確認も行います。

<履歴を追うシステムを構築する>
ことは当社では現在もあるにはありますが、
1つの仕事を1枚の用紙で全員が共有できるように見直しました。

新人B子
これで完璧ですね。
ふるふる
いやいや大事なのはこれから
ふるふる
今のは管理者レベル。
実際に作業する全員と
共有することが必要なんです。

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現場の意見

実際に作業する方にも話してみました。
回答はやはり・・

現場の声
  • タイムリーに記載していくと生産が落ちる
  • 数字が苦手だから予備・ヤレの数量まで入るとパにくる

さてさて・・
まず、生産が落ちることは了承しました。
ヤレの数量などの記載は
現場でなく、生産終了後に管理事務所に
持ち込み管理者が後から数えることにしました。

新人B子
現場の意見まで取り入れて
大成功ですね。
ふるふる
まあ、まずは
ファーストステップ
次に進みましょう。

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トラブルからチャンスへの切り替え

大きなトラブルが多くのチャンスになることがあります。
今回のケースも社内的に様々な見直し、改善ができたことはよかったのです。
しかし、本当のチャンスはこれからです。

2つのチャンス
  • 営業につながる
  • 品質工場

ミスをしたことでお客様に謝罪にいきます。
そのとき、普段はお会いできないような
上役の方とお話できるチャンスが生まれます。
お会いできた時、しっかりと
謝罪とこれからの改善実施策をお話できれば
しめたものです。

新人B子
すごくポジティブですね。
ふるふる
そうですねw
作り直しなどにかかった費用を
考えるとこれから先の営業に
あてることが得策ですよ。
新人B子
なるほど。
でもクレームはない方がよいですよね。
ふるふる
もちろんです。
ふるふる
もう一つは社内環境の整備です。
今回も現場の意見を拾いながら
管理者と現場との共有項目
を見直すことができました。
ふるふる
さらに体調の管理まで
目を届かせることは
普段なかなかできないことです。
新人B子
そうですね。
私も今回普段接点のない
作業員の方たちとお話できました。

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教訓

今回の事故から学んだ教訓があります。

教訓
  • 継続は力なり
  • 健康管理はしっかりと

せっかく決めた決まりごとは
継続して守ることが大切。

健康でないと作業しながら
トラブルを引き起こすリスク

あがるということです。

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